Sari Asih Online

Pilih Cabang RS Sari Asih*

Pilih Paket Isolasi Mandiri*

Nama Lengkap*

No. KTP*

Tgl Lahir*

Bln Lahir*

Thn Lahir*

Jenis Kelamin*

Agama*

Pekerjaan*

Pendidikan*

Alamat*

Kelurahan*

Kecamatan*

Kota*

No. Whatsapp Pasien*

Email*

No. Whatsapp Keluarga*

Fasilitas Kesehatan Primer*

Obat rutin yang di Konsumsi*

Keluhan Utama*

Keluhan Penyerta*

Penyakit Komorbid / Penyerta*

Status Mental*

Kondisi Rumah*

Di Keluarga ada yang isolasi Mandiri juga ?*

Kemungkinan Penularan Didapat Dari Mana*

Sudah Pernah Vaksin ?*

Hasil Positif Covid*

Tgl Swab*

Bln Swab*

Thn Swab*

Memiliki Alat Oxymeter (Pengukur Saturasi)*

Nilai Saturasi Terakhir*

Catatan*

	Atas keinginan sendiri mengikuti program isolasi mandiri selama 10 hari yang disediakan oleh RS SARI ASIH
	Bahwa kondisi saat mengikuti program Isolasi Mandiri terpantau adalah Tanpa Gejala atau Gejala Ringan saja
	Paket Isolasi Mandiri berlaku untuk pasien konfirmasi covid berdasarkan hasil swab antigen atau swab PCR dinyatakan positif
	Antivirus diluar paket disesuaikan dengan kondisi pasien
	Paket tidak termasuk layanan tambahan
	Memahami bahwa RS Sari asih hanya memberikan pendampingan dan nasihat medis selama isolasi mandiri sesuai dengan periode paket yang sudah dipilih
	Tidak ada jaminan kesembuhan selama didampingi isoman
	Jika didalam pemantauan terjadi perburukan kondisi, maka rujukan ke RS bukan merupakan tanggung jawab RS Sari Asih
	Tidak ada jaminan pasti pasien paket isolasi mandiri akan mendapatkan kamar isolasi saat ke IGD atau Rawat Inap RS SARI ASIH
	Paket Isolasi Mandiri hanya berlaku untuk pasien umum dan tidak berlaku untuk asuransi maupun perusahaan
	Paket yang sudah dibayarkan tidak dapat di kembalikan atau dialihkan dengan alasan apapun (misal:karena dirawat atau meninggal dunia)
	Tidak ada tuntutan apapun dari pihak pasien ataupun keluarga pasien jika terjadi perburukan ataupun kematian baik selama pendampingan isoman maupun pasca paket isoman selesai dijalankan
	Saya sudah mengisikan data lengkap tersebut dengan sebenar2nya dan dapat dipertanggungjawabkan

Saya setuju dengan syarat dan ketentuan diatas dengan men-checklist kotak dibawah ini *

Note : dalam waktu 1x24 jam kerja petugas kami akan menghubungi anda

No	Jenis Layanan	Jumlah
1	REGISTRASI	1x
2	TELEKONSULTASI Dr UMUM	3x
3	TELEKONSULTASI Dr SPESIALIS	2x
4	OBAT DAN VITAMIN	1 Paket
5	PULSE OKSIMETRI	1 Unit
6	SWAB PCR	1x

No	Jenis Layanan	Jumlah
1	REGISTRASI	1x
2	TELEKONSULTASI Dr UMUM	4x
3	TELEKONSULTASI Dr SPESIALIS	2x
4	REHABILITASI MEDIS SENAM NAFAS ONLINE	2x
5	PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP	1x
6	FOTO THORAX	1x
7	PULSE OKSIMETRI DIGITAL	1 Unit
8	SWAB PCR	1x
9	OBAT DAN VITAMIN	1 Paket

No	Jenis Layanan	Jumlah
1	REGISTRASI	1x
2	TELEKONSULTASI Dr UMUM	4x
3	TELEKONSULTASI Dr SPESIALIS	3x
4	REHABILITASI MEDIS SENAM NAFAS ONLINE	3x
5	PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP	1x
6	PEMERIKSAAN ELEKTROLIT	1x
7	PEMERIKSAAN UREUM KREATININ	1x
8	PEMERIKSAAN SGOT SGPT	1x
9	PEMERIKSAAN CRP	1x
10	CT SCAN THORAX	1x
11	PULSE OKSIMETRI DIGITAL	1 Unit
12	SWAB PCR	1x
13	OBAT DAN VITAMIN	1 Paket