FORM BOOKING & SCREENING

DATA PRIBADI

DATA ALAMAT

Data Penyakit Covid

INFORM CONCENT

Atas keinginan sendiri mengikuti program isolasi mandiri selama 14 hari yang disediakan oleh RS SARI ASIH
Bahwa kondisi saat mengikuti program Isolasi Mandiri terpantau adalah Tanpa Gejala atau Gejala Ringan saja
Paket Isolasi Mandiri berlaku untuk pasien konfirmasi covid berdasarkan hasil swab antigen atau swab PCR dinyatakan positif
Memahami bahwa RS Sari asih hanya memberikan pendampingan dan nasihat medis selama isolasi mandiri sesuai dengan periode paket yang sudah dipilih
Tidak ada jaminan kesembuhan selama didampingi isoman
Jika didalam pemantauan terjadi perburukan kondisi, maka rujukan ke RS bukan merupakan tanggung jawab RS Sari Asih
Tidak ada jaminan pasti pasien paket isolasi mandiri akan mendapatkan kamar isolasi saat ke IGD atau Rawat Inap RS SARI ASIH
Paket Isolasi Mandiri hanya berlaku untuk pasien umum dan tidak berlaku untuk asuransi maupun perusahaan
Paket yang sudah dibayarkan tidak dapat di kembalikan atau dialihkan
Tidak ada tuntutan apapun dari pihak pasien ataupun keluarga pasien jika terjadi perburukan ataupun kematian baik selama pendampingan isoman maupun pasca paket isoman selesai dijalankan
Saya sudah mengisikan data lengkap dengan sebenar2nya dan dapat dipertanggungjawabkan



Note : dalam waktu 1x24 jam kerja petugas kami akan menghubungi anda